info2shop

Sklerální kontaktní čočky

a možnosti jejich použití u keratokonu

Podle Perryho Rosenthala, zakladatele a prvního ředitele Massachusettského očního a ušního institutu, jednoho z propagátorů sklerálních prostetických čoček a zakladatele nadací, které zrakově postiženým zajišťují adekvátní péči, pokud si ji nemohou sami dovolit, je aplikace a péče pomocí sklerální kontaktní čočky u pokročilého keratokonu často poslední možností před hrozící transplantací. Rosenthalovo poselství odpovědným praktikům po 10 letech zkušeností zní, že nejvhodnější je úplné rohovkové překrytí a zvlhčování sklerální čočkou o velikosti 18mm.
Protože je rohovka u keratokonu hypersenzitivní, snáší skléra v principu přiloženou čočku zřetelně lépe. Moderní sklerální čočky tedy zažívají svoji renesanci, protože pracují se změněnými parametry čočky. Proces aplikace vyžaduje dokonalý dezén sklerální části, aby bylo možno polohu čočky dobře posoudit.
Rob Breeze ze Spojených států amerických, zkušený praktik a také autor řady patentů, které zahrnují různé tvary kontaktních čoček, doplňuje nabídku ještě o tzv. minisklerální čočky. Změna spočívá v tom, že se čočka navíc dotýká ještě periferie rohovky. Oproti čočkám o velkém průměru 18--24mm je průměr minisklerálních čoček 15--18mm. Diferencovaná vnitřní konstrukce čočky má 3 oblasti: centrální rohovkovou (s bazální křivkou, která má být omývána slznou vrstvou), na ni navazující limbální oblast, která zajišťuje tzv. „pumpovací účinek“, a zevní sklerální oblast, která je pro polohu čočky nejdůležitější.
Nizozemský kontaktolog Henry M. Otten aplikuje úspěšně ročně asi 1 100 sklerálních torických čoček. Je třeba, aby se v příštích letech věnovala pozornost vývoji právě v této oblasti, protože především při péči v apikální oblasti se objevují problémy -- vytvářejí se jizvičky a objevuje se nebezpečí postupného ztenčování rohovky. Není přitom nutné vycházet z toho, že skléra je vždy sférická.
Pozorování potvrzují, že skléra je často astigmatická, přitom je vhodné uvést ji do stavu rovnováhy torickým uspořádáním. Zároveň lze výrazně zlepšit toleranci oka, eliminovat subjektivní i objektivní obtíže, zlepšit komfort a stabilitu vidění a prodloužit čas nošení čoček s vylepšenou tolerancí. Tloušťka slzné vrstvy 0,3mm je pokládána za ideální -- poslouží optické korekci a zároveň plní funkci zásobárny slz. Okraj čočky se doporučuje lehce zploštit, aby vymizely vzduchové bublinky a lokální překrvení způsobené zesíleným tlakem čočky. Na základě dynamiky šikmých svalů, které ovlivňují stabilitu čočky, je vhodná stabilizace ve 135 a 45 stupních.
Ken Pullum, který působí na očních klinikách v Oxfordu a v Londýně a v Evropě, je znám jako odborník na sklerální čočky a je také jejich vášnivým obhájcem, lituje, že po sklerálních čočkách není dosud dostatečná poptávka, většinou jsou totiž používány pouze u keratokonu. Na základě dlouholetých zkušeností jeho týmu působícího v oblasti Londýna používá denně sklerální čočky více než 1 000 osob. V budoucnosti je třeba umět naskenovat oko trojrozměrně tak, aby bylo možné péči pomocí sklerálních čoček dlouhodobě rozšířit.
Diplomovaný inženýr, oční optik a spolumajitel Institutu kontaktních čoček Muller-Welt ve Stuttgartu Uwe Bischoff potvrzuje oprávněný požadavek týkající se větších průměrů čoček, když hovoří o svých pacientech, kteří podstoupili perforující keratoplastiku a používání této čočky se u nich ukázalo jako bezproblémové. Velké čočky (o průměru 10,5--14 mm), které zasahují do sklerální oblasti, vyžadují úpravu vnitřní korneální plochy. Přesná centrace se sníženou pohyblivostí čočky zajišťuje zlepšené vidění i zvýšený komfort tím, že se dráždění limbu sníží nebo vymizí.
Dr. Karla Zadnik z College of Optometry na Ohio State University, vedoucí studie s názvem CLEK (The Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus), upozorňuje na rizika a účinek příkré nebo volné aplikace tvarově stálých kontaktních čoček. Studie a klinické zkušenosti poukazují na to, že existuje jednoznačně vztah mezi apikálním zjizvením a stadiem onemocnění (čím strmější je rohovka v apikální oblasti, tím větší je nebezpečí zjizvení), ale také mezi tím, jakým způsobem se utváří vnitřní plocha kontaktní čočky. Čočka musí zaručovat dobré vidění a pocit komfortu, musí také umožnit určitou toleranci, tedy aby si oko na čočku zvyklo za určitou dobu, a musí mít vliv na progresi korneálních změn. Plochá aplikace je obecně snazší a výsledné vidění při ní je lepší, je při ní zaručen zvýšený komfort i delší čas tolerance, vzhledem k vyšší mechanické zátěži však existuje zvýšené nebezpečí zjizvení v apikální oblasti, kde je nepatrná slzná vrstva.
O možnosti ovlivnit progresi keratokonu užitím ploché aplikace kontaktní čočky se dlouhodobě diskutuje a zaznívají kontroverzní stanoviska. Příkřejší aplikace je na místě tam, kde se shoduje se zakřivením rohovky a kde je vytvořena dostatečná vrstva slzného filmu. Jedná se o tzv. tříbodovou aplikaci -- uplatňuje se při ní paracentrální poloha s mírným apikálním dotykem, což je mezinárodně nejrozšířenější metoda. Pozorování v rámci studie s názvem CLEK udávají, že při používání čoček existuje 3,65x vyšší riziko rohovkových změn a u prodlouženého denního nošení o 1 hodinu stoupá toto riziko ještě o dalších 7%.

Patologie keratokonu

Vědecká pracovnice na Univerzitě v Kalifornii Dr. Christina Kenney, která se již 20 let zabývá výzkumem v oblasti rohovky v USA, vypracovala výsledky studií a popsala hlavní příčiny keratokonu. Oxidativní stresové faktory vyvolávají v zásadě řadu rohovkových změn. (Oxidativní reakce je základní proces látkové výměny, při němž se uvolňuje energie, kde jeden partner reakce předáním elektronů druhému partnerovi oxiduje, eventuálně dehydruje, tzn. je spálen). Následně se zvyšuje nestabilita tkání, a to na základě nadprůměrně vysokého počtu apoptoticky pracujících buněk. Dochází k masivnímu snížení produkce látkové výměny enzymů, zhoršení schopnosti tkáně optimálně se hojit a také ke zvýšení rizika infekce u stromálních zákalů. Komplexní mechanizmy, potřebné ke zdravému vývoji buněk, jsou u keratokonu citelně porušeny a následně dochází k částečnému ztenčení tkání. Podíl poškození DNA v mitochondriích (mtDNA) v buňkách je nadprůměrně vysoký. (Mitochondrie jsou buněčné organely, které jsou u vícebuněčných organizmů nepostradatelné. Pokud jsou zničeny, aerob přestává dýchat a umírá). Z toho pak vyplývá masivní poškození mobilizace a hospodaření energií u postižených buněk, což zase posiluje vznik tzv. „Reactive Oxygen Species“ (ROS). Následkem toho
u keratokonu ztrácejí korneální buňky schop-
nost odolávat zevním vlivům, se kterými se normální rohovka dovede běžně vypořádat. Vzhledem ke genetickým dispozicím (u 6--10 % pacientů je prokázána genetická dispozice) existuje 9 různých chromozomů, které mají s kera-
tokonem spojitost. Obraz nemoci je výsledkem četných pozorování a souhry mnoha komplexních pochodů. Hlavní příčinou je ubývající odolnost části buněčné tkáně proti oxidativním stresovým faktorům. Bez ohledu na genetické nebo jiné příčiny postižení jsou funkce buněk narušeny, dochází k jejich rozpadu, objevuje se tedy snížená schopnost epitelu absorbovat paprsky UVB, aktivita enzymů je omezena a dochází k rohovkovému ztenčení. Kontaktní čočky by měly být z materiálu, který by byl schopen pomocí složky blokující UV kompenzovat nedostatečnou absorpci epitelu UVB. Pro výběr péče o hydrofilní čočky je důležitá volba základní hodnoty pH. (Nedoporučuje se peroxidový systém). Ve stáří se rohovka stabilizuje, protože dochází ke zlepšení síťových struktur.
Yaron S. Rabinowitz, který se v Los Angeles zabývá výzkumem rohovky, refraktivní chirurgií a dědičnými očními chorobami, považuje jednoznačně za indikátor keratokonu (molekulárně podmíněný) absenci proteinu Aquaporin-5 (AQP 5) v rohovkovém epitelu. Aquaporinem se označuje skupina membránových bílkovin, které v lidské i zvířecí tkáni regulují obsah vody a soli. Při nedostatku nebo nedostatečném metabolizmu AQP 5 lze pozorovat poruchu obsahu vody v plicích, očích a slinných žlázách. Ne každý keratokonus je již v začátcích diagnostikován pomocí videokeratografu nebo tzv. Wave-front analýzou.
V klinických výzkumech bylo jasně stanoveno, že u keratokonu tento protein v rohovkovém epitelu zcela chybí. Rabinowitz se svým výzkumným týmem v současnosti pracuje na vývoji pokud možno jednoduchého a spolehlivého postupu, který by dovedl ve vyšetřovaném epitelu rozlišit rozdíly v koncentraci AQP 5. Tak by totiž bylo možné keratokonus rozpoznat včas a vyloučit refraktivní chirurgii. Zároveň by bylo třeba v budoucnosti nalézt účinný terapeutický prostředek.
Profesor optometrie v Houstonu Dr. Jan Bermanson postupně dochází na základě různých výzkumných prací k závěru, že na keratokonus je nutno pohlížet jako na onemocnění zadní rohovky. V zásadě je třeba rozhodnout, jaké jsou příčiny korneálních změn a jaké další externí vlivy způsobují progresi onemocnění. Vznik keratokonu podmiňuje redukovaná tloušťka stromatu v apikální oblasti (blíží se až ke 30 %). Tendence ke změnám záleží i na počtu buněk. Další rohovkové změny vedou ke ztenčování až mizení, jizvičkami jsou pak postiženy zadní vrstvy stromatu. Změny u probíhajícího onemocnění jsou v předních vrstvách stromatu sotva patrné nebo zcela chybí. V této souvislosti vyvstává otázka, jaký chirurgický zákrok je správný, neboť technika lamelární keratoplastiky (LKP) na rozdíl od penetrující keratoplastiky (PLK) zachovává zcela intaktní vrstvu Descemetovy membrány a endotelu.

Zpracováno podle článku „Sklerallinsen und Behandlungsmöglichkeiten bei Keratokonus“, zveřejněného v časopise DOZ 10/2007. Přeložila a upravila prof. MUDr. Blanka Brůnová, DrSc.
převzato z časopisu ČOO

můj účet